Tiêu chuẩn chất lượng của chúng tôi dành cho các hội viên WA

Mang đến cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng tại WA

Quý vị có biết Wellpoint là một chương trình bảo hiểm y tế được NCQA công nhận tại Washington? Điều này có nghĩa là chúng tôi cam kết chăm sóc sức khỏe chất lượng và giữ cho các hội viên khỏe mạnh.

Quản lý hồ sơ: Giúp quý vị quản lý tất cả mọi tình huống

Là một thành viên của Wellpoint, chúng tôi cung cấp nhiều loại dịch vụ khác nhau. Người quản lý hồ sơ của quý vị làm việc với quý vị và nhà cung cấp của quý vị để thiết lập một kế hoạch chăm sóc. Quý vị có thể đã làm việc với người quản lý hồ sơ và biết cách liên lạc với họ.

Nếu quý vị nghĩ rằng quý vị cần dịch vụ quản lý hồ sơ hoặc cần trợ giúp liên lạc với người quản lý hồ sơ của mình, hãy gọi cho chúng tôi theo số 833-731-2167 (TTY 711).
 

Người quản lý hồ sơ của chúng tôi cũng có thể gọi nếu:

Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị nghĩ rằng việc quản lý ca bệnh có thể giúp quý vị.
 

Quý vị vừa ra viện và cần trợ giúp về các lần khám theo dõi với các nhà cung cấp khác.
 

Quý vị thường đến phòng cấp cứu (ER) để được chăm sóc không khẩn cấp mà người chăm sóc của quý vị có thể xử lý.

Quý vị gọi cho Đường Dây Trợ Giúp Y Tá  24 giờ của chúng tôi và cần được theo dõi thêm để được chăm sóc liên tục.

Quý vị có các vấn đề nghiêm trọng về thể chất và cần được giúp đỡ thêm.

Quý vị có các vấn đề về sức khỏe hành vi và cần thêm trợ giúp khi làm việc với nhà cung cấp của quý vị.

Người quản lý hồ sơ của quý vị cũng có thể giúp:
 

Thiết lập các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
 

Nhận giấy giới thiệu và giấy cho phép trước (phê duyệt).
 

Kiểm tra chương trình chăm sóc của quý vị.

Nếu chúng tôi gọi cho quý vị, y tá hoặc nhân viên xã hội sẽ:

Luôn xác định bản thân bằng tên, chức danh và vị trí của họ với Wellpoint.

Cho quý vị biết về những gì chúng tôi cung cấp.

Nói chuyện với quý vị về sức khỏe của quý vị và cách quý vị đang xử lý các phần khác nhau trong cuộc sống của mình.

Cách chúng tôi đưa ra lựa chọn về chăm sóc và dịch vụ

Đôi khi, chúng tôi cần đưa ra lựa chọn về cách chúng tôi thanh toán cho dịch vụ chăm sóc và dịch vụ. Điều này được gọi là Quản lý Sử dụng (UM).

Chương trình UM của chúng tôi:

Xem xét những dịch vụ nào, khi nào và bao nhiêu dịch vụ của chúng tôi là cần thiết về mặt y tế.
 

Luôn nỗ lực để đạt được kết quả sức khỏe tốt nhất có thể cho các hội viên của chúng tôi.

Chương trình UM của chúng tôi không:
 

Yêu cầu các bác sĩ giữ lại hoặc cung cấp cho quý vị ít dịch vụ hơn giới hạn hoặc từ chối chăm sóc.
 

Ngăn chặn một số người nhận dịch vụ.
 

Thưởng cho các bác sĩ vì đã hạn chế hoặc từ chối chăm sóc.

Liên lạc với nhân viên Quản lý Sử dụng của chúng tôi

Một số dịch vụ và quyền lợi của Wellpoint cần được phê duyệt trước. Điều này có nghĩa là nhà cung cấp của quý vị phải yêu cầu Wellpoint phê duyệt các dịch vụ mà họ muốn quý vị có.

Các dịch vụ không cần phê duyệt là:

Chăm sóc cấp cứu

Chăm sóc cần thiết sau khi nằm viện

Nhóm Đánh giá Sử dụng của chúng tôi xem xét các yêu cầu phê duyệt. Nhóm sẽ quyết định xem:
 

Dịch vụ là cần thiết về mặt y tế.
 

Dịch vụ được bao gồm trong các quyền lợi Wellpoint của quý vị.

Tôi nên làm gì nếu Wellpoint chưa phê duyệt yêu cầu của tôi?

Quý vị hoặc người chăm sóc của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét lại các dịch vụ:

Không được phê duyệt.

Đã bị giới hạn về số lượng hoặc khoảng thời gian kể từ những gì được yêu cầu.

Chúng tôi sẽ cho quý vị và người chăm sóc của quý vị biết khi nào chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Quý vị có thắc mắc về phê duyệt hoặc từ chối?

Gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 833-731-2167 (TTY 711). Nhóm Đánh giá Sử dụng của chúng tôi hoặc người quản lý hồ sơ của quý vị có thể giúp trả lời các câu hỏi của quý vị.

Tìm hiểu về quy trình khiếu nại và kháng cáo của chúng tôi.

Ý kiến của quý vị rất quan trọng

Hàng năm, chúng tôi khảo sát các hội viên về các quyền lợi mà chúng tôi cung cấp. Nếu quý vị nhận được khảo sát qua thư, qua email hoặc điện thoại, vui lòng hoàn thành khảo sát. Thông tin đầu vào của quý vị giúp chúng tôi cải thiện chương trình của quý vị.

Công nghệ mới trong y học và chăm sóc

Để đảm bảo chúng tôi đang sử dụng các thiết bị và phương pháp điều trị y tế mới nhất để giúp quý vị cảm thấy tốt nhất, giám đốc y tế và nhà cung cấp của chúng tôi sẽ xem xét các thông tin mới nhất:

Điều trị và dịch vụ y tế.
 

Dịch vụ và điều trị sức khỏe hành vi.
 

Thuốc.

Thiết bị.

Họ cũng xem xét các nghiên cứu y học và khoa học mới nhất. Với tất cả dữ liệu này, họ xem xét:
 

Nếu những thay đổi là an toàn và hữu ích.
 

Nếu các thay đổi cho kết quả tương tự hoặc tốt hơn so với những gì được sử dụng hiện nay.

Công việc này được thực hiện để giúp chúng tôi quyết định xem có nên thêm một phương pháp điều trị hoặc chăm sóc mới vào các quyền lợi của quý vị hay không.

Quý vị có quyền hạn và trách nhiệm

Là hội viên của Wellpoint, quý vị có các quyền hạn và trách nhiệm được liệt kê trong sổ tay hội viên của quý vị.

Quyền lợi của quý vị và cách nhận dịch vụ chăm sóc y tế

Quý vị có muốn tìm hiểu thêm về các dịch vụ và quyền lợi của chúng tôi không? Trong cẩm nang hội viên của quý vị, quý vị có thể đọc về:

Chăm sóc sức khỏe phòng ngừa: Tìm hiểu cách giúp ngăn ngừa nhiều vấn đề sức khỏe và cách sống khỏe mạnh hơn.
 

Chăm sóc sức khỏe phòng ngừa cho phụ nữ: Tìm hiểu cách tiếp cận các chuyên gia sức khỏe phụ nữ để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên và phòng ngừa.
 

Quyền lợi và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc: Tìm hiểu thêm về quyền lợi của quý vị và cách nhận dịch vụ chăm sóc y tế.

Trợ giúp ngôn ngữ: Tìm hiểu cách nhận thông tin của chúng tôi bằng ngôn ngữ quý vị sử dụng ở nhà.

Quản lý hồ sơ: Tìm hiểu cách người quản lý hồ sơ có thể giúp quý vị được chăm sóc cho các vấn đề sức khỏe.

Quyền hạn và trách nhiệm của hội viên: Đọc về các quyền hạn và trách nhiệm của quý vị.

Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư: Tìm hiểu thêm về cách chúng tôi giữ an toàn cho thông tin cá nhân của quý vị.
 

Cần thiết về mặt y tế: Tìm hiểu cách chúng tôi quyết định xem dịch vụ chăm sóc có phù hợp với quý vị hay không dựa trên khoản chi trả phù hợp và mức độ chăm sóc và dịch vụ chính xác.
 

Chỉ thị trước: Tìm hiểu thêm về quyền sử dụng chỉ thị trước (di chúc lúc còn sống) của quý vị. Quý vị có thể liên lạc với nhà cung cấp của mình để biết các mẫu chỉ dẫn trước và tìm hiểu thêm thông tin.

Sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và các dịch vụ điều trị rối loạn sử dụng chất gây nghiện)

Nếu quý vị hoặc thành viên gia đình cần trợ giúp về các vấn đề sức khỏe hành vi, hãy gọi cho Dịch vụ Hội viên Wellpoint theo số 833-731-2167 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một chuyên gia sức khỏe hành vi có thể hỗ trợ nhu cầu của quý vị.

Quý vị cũng có thể tìm một nhà cung cấp với công cụ Tìm kiếm Dịch vụ Chăm sóc của chúng tôi hoặc bằng cách xem lại danh mục nhà cung cấp . Quý vị không cần giấy giới thiệu từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) của mình để thăm khám với chuyên gia sức khỏe hành vi trong chương trình của quý vị.

Quyền lợi của quý vị bao gồm các dịch vụ cần thiết về mặt y tế như:

Dịch vụ sức khỏe hành vi nội trú.
 

Dịch vụ sức khỏe hành vi ngoại trú.
 

Nhập viện bán phần.

Dịch vụ điều trị và phục hồi chức năng.

Xem cẩm nang hội viên của quý vị để tìm hiểu thêm về các quyền lợi của quý vị.

Có một số phương pháp điều trị và dịch vụ mà bác sĩ chuyên khoa sức khỏe hành vi của quý vị phải yêu cầu Wellpoint phê duyệt trước khi quý vị được chăm sóc.

Để biết thông tin về các dịch vụ cần được phê duyệt trước, hãy truy cập trang Giới thiệu và Phê duyệt trước của chúng tôi hoặc tham khảo sổ tay hội viên của quý vị.

Quý vị cũng có thể liên hệ với Dịch vụ Hội viên theo số 833-731-2167 (TTY 711), từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, giờ Thái Bình Dương.