Наши стандарты качества для участников WA

Обеспечение качественного медицинского обслуживания в Вашингтоне

Знаете ли вы, что Wellpoint является аккредитованным планом медицинского страхования NCQA в Вашингтоне? Это означает, что мы стремимся к качественному здравоохранению и поддержанию здоровья участников.

Ведение пациентов: Помощь в управлении всеми задействованными элементами

Как участнику Wellpoint, мы предлагаем вам различные виды услуг. Ваш координатор медицинских услуг работает с вами и вашим поставщиком услуг над составлением плана обслуживания. Возможно, вы уже работаете с координатором медицинских услуг и знаете, как с ним связаться.

Если вы считаете, что вам нужны услуги по ведению пациентов или вам нужна помощь в обращении к своему координатору медицинских услуг, позвоните нам по телефону 833-731-2167 (TTY 711).
 

Наши координаторы медицинских услуг также могут позвонить, если:

Вы или ваш врач считаете, что программа ведения пациентов может вам помочь.
 

Вы только что вышли из больницы и нуждаетесь в помощи с последующими визитами к другим поставщикам медицинских услуг.
 

Вы часто обращаетесь в отделение неотложной помощи (ER) для получения несрочной медицинской помощи, которую может оказать ваш поставщик услуг.

Вы звоните на нашу круглосуточную горячую линию медсестер и нуждаетесь в дополнительном наблюдении для непрерывного ухода.

У Вас серьезные физические проблемы и Вам нужна дополнительная помощь.

У Вас проблемы с поведенческим здоровьем, и Вам нужна дополнительная помощь в работе с Вашими поставщиками медицинских услуг.

Ваш координатор медицинских услуг также может помочь:
 

Создание медицинских услуг.
 

Получение направлений и предварительных разрешений (одобрений).
 

Проверка вашего плана медицинского обслуживания.

Если мы позвоним вам, медсестра или социальный работник:

Всегда называет свое полное имя, профиль и должность в Wellpoint.

Расскажет вам о том, что мы предлагаем.

Поговорит с вами о вашем здоровье и о том, как вы справляетесь с различными составными вашей жизни.

Как мы выбираем уход и услуги

Иногда нам нужно выбирать, как мы оплачиваем уход и услуги. Это называется «Управление использованием» (UM).

Наша программа UM:

Рассматривает, что, когда и сколько наших услуг необходимо по медицинским показаниям.
 

Всегда стремится к наилучшим последствиям для здоровья наших участников.

Наша программа UM не:
 

Указывает врачам, чтобы они отказались или предоставили вам меньше услуг, ограничивая ваши услуги или отказывая вам в обслуживании.
 

Останавливает получение услуг определенными людьми.
 

Вознаграждает врачей за ограничение или отказ в медицинском обслуживании.

Связь с нашим персоналом по управлению использованием

Некоторые услуги и льготы Wellpoint требуют предварительного одобрения. Это означает, что ваш поставщик должен попросить компанию Wellpoint утвердить услуги, которые вы хотите получить.

Услуги, которые не требуют утверждения:

Экстренная помощь

Уход, необходимый после пребывания в больнице

Наша команда по рассмотрению использования рассматривает запросы на утверждение. Команда решает,:
 

Эта услуга необходима по медицинским показаниям.
 

Эта услуга включена в ваши льготы Wellpoint.

Что мне делать, если компания Wellpoint не утвердила мой запрос?

Вы или Ваш поставщик медицинских услуг можете попросить нас еще раз рассмотреть услуги, которые:

Не утверждены.

Ограничены по количеству или продолжительности времени от того, что было запрошено.

Мы сообщим вам и вашему поставщику услуг, когда получим ваш запрос.

Есть вопросы об утверждении или отказе?

Позвоните в отдел обслуживания  участников по телефону 833-731-2167 (TTY 711). Наша команда по рассмотрению использования или ваш координатор медицинских услуг могут помочь вам ответить на ваши вопросы.

Узнайте о нашей процедуре подачи жалоб и апелляции.

Ваше мнение имеет значение

Каждый год мы проводим опрос наших участников о предлагаемых нами льготах. Если вы получили опрос по почте, электронной почте или телефону, пожалуйста, заполните его. Ваше мнение поможет нам улучшить ваш план.

Новые технологии в медицине и уходе

Чтобы убедиться, что мы используем новейшее медицинское лечение и оборудование, чтобы помочь вам чувствовать себя лучше, наш медицинский директор и поставщики медицинских услуг проверяют последние:

Медицинские лечение и услуги.
 

Лечение и услуги в области поведенческого здоровья.
 

Лекарственные препараты.

Оборудование.

Они также изучают самые современные медицинские и научные исследования. Со всеми этими данными они рассматривают:
 

Если изменения безопасны и полезны.
 

Если изменения дают такие же или лучшие результаты, чем те, которые используются сегодня.

Эта работа проводится, чтобы помочь нам решить, следует ли добавить новое лечение или уход к вашим льготам.

У вас есть права и обязанности

Как участник Wellpoint, вы имеете права и обязанности, перечисленные в вашем справочнике участника .

Ваши льготы и способы получения медицинской помощи

Хотите узнать больше о наших услугах и льготах? В справочнике участника вы можете прочитать о следующих вещах:

Профилактическое медицинское обслуживание: узнайте, как предотвратить многие проблемы со здоровьем и как жить более здоровой жизнью.
 

Профилактическое медицинское обслуживание для женщин: узнайте, как получить доступ к специалистам по женскому здоровью для получения регулярных и профилактических медицинских услуг.
 

Льготы и доступ к медицинскому обслуживанию: узнайте больше о ваших льготах и о том, как получить медицинскую помощь.

Справка по языку: узнайте, как получать информацию на языке, который вы используете дома.

Ведение пациентов: узнайте, как координатор медицинских услуг может помочь вам получить медицинскую помощь по поводу проблем со здоровьем.

Права и обязанности участников: Прочитайте о своих правах и обязанностях.

Уведомление о методах обеспечения конфиденциальности: Узнайте больше о том, как мы обеспечиваем безопасность вашей личной информации.
 

Медицинская необходимость: Узнайте, как мы решаем, подходит ли вам лечение, исходя из правильного покрытия и правильного уровня обслуживания и услуг.
 

Предварительные распоряжения: узнайте больше о своем праве на использование предварительных распоряжений (завещание о поддержании жизни). Вы можете связаться со своим поставщиком услуг для получения предварительных распоряжений и дополнительной информации.

Поведенческое здоровье (услуги по охране психического здоровья и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ)

Если вам или члену вашей семьи нужна помощь в решении проблем с поведенческим здоровьем, позвоните в отдел обслуживания участников Wellpoint по телефону 833-731-2167 (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 по тихоокеанскому времени. Мы поможем вам найти специалиста по поведенческому здоровью, который поможет вам в удовлетворении ваших потребностей.

Вы также можете найти поставщика услуг с помощью нашего инструмента «Найти уход» (Find Care) или изучив справочник поставщиков услуг. Вам не нужно направление от своего основного лечащего врача (PCP) для посещения специалиста по поведенческому здоровью в вашем плане.

Ваши льготы включают необходимые с медицинской точки зрения услуги, такие как:

Стационарные услуги по лечению поведенческих расстройств.
 

Амбулаторные услуги по лечению поведенческих расстройств.
 

Частичная госпитализация.

Лечение и реабилитационные услуги.

Для получения дополнительной информации о льготах см. справочник участника.

Существуют некоторые виды лечения и услуги, которые ваш специалист по поведенческому здоровью должен попросить компанию Wellpoint одобрить, прежде чем вы получите лечение.

Для получения информации об услугах, требующих предварительного утверждения, посетите нашу страницу «Рекомендации и предварительные утверждения» (Referrals and Preapprovals page) или обратитесь к вашему справочнику участника.

Вы также можете обратиться в отдел обслуживания участников по телефону 833-731-2167 (TTY 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 по тихоокеанскому времени.