Наші стандарти якості для членів WA

Забезпечення якості медичної допомоги у Вашингтоні

Чи знаєте ви, що компанія Wellpoint має акредитований NCQA план медичного страхування у Вашингтоні? Це означає, що ми прагнемо забезпечувати якісну охорону здоров’я та підтримувати здоров’я учасників.

Ведення пацієнтів: Допомагає вам контролювати всі складові медичного обслуговування

 Wellpoint пропонує вам, як учаснику програми, багато різних видів послуг. Ваш координатор медичного обслуговування працює з вами та вашим постачальником послуг над створенням плану лікування. Можливо, ви вже працюєте з координатором медичного обслуговування та знаєте, як зв’язатися з ним.

Якщо ви вважаєте, що вам потрібні послуги з ведення пацієнтів або вам потрібна допомога у зв’язку з координатором медичного обслуговування, зателефонуйте нам за номером 833-731-2167 (TTY 711).
 

Наші координатори медичного обслуговування також можуть зателефонувати, якщо:

Ви або Ваш лікар вважаєте, що ведення пацієнтів може вам допомогти.
 

Ви щойно вийшли з лікарні і вам потрібна допомога з візитами подальшого спостереження до інших постачальників послуг.
 

Ви часто відвідуєте пункт невідкладної допомоги (ER) для надання нетермінової медичної допомоги, яку може лікувати ваш постачальник послуг.

Ви телефонуєте до нашої цілодобової служби підтримки медсестер і потребуєте додаткового подальшого спостереження для постійного догляду.

У вас є серйозні фізичні проблеми і вам потрібна додаткова допомога.

Ви маєте порушення поведінкового здоров’я та потребуєте додаткової допомоги у співпраці зі своїми постачальниками послуг.

Координатор медичного обслуговування також може допомогти:
 

Налаштувати послуги у сфері охорони здоров’я.
 

Отримати направлення та попередні схвалення (затвердження).
 

Перевірити ваш план лікування.

Якщо ми зателефонуємо вам, медсестра або соціальний працівник:

Завжди називає своє ім’я, фах та посаду в Wellpoint.

Розкаже, що ми пропонуємо.

Обговорить із вами ваше здоров’я та те, як ви справляєтеся з різними сферами вашого життя.

Як ми робимо вибір щодо догляду та послуг

Іноді нам потрібно зробити вибір щодо того, як ми оплачуємо догляд і послуги. Це називається управління використанням (УМ).

Наша програма UM:

Розглядає, які, коли і скільки наших послуг необхідно з медичної точки зору.
 

Завжди прагне отримати найкращі результати для здоров’я наших членів.

Наша програма UM не:
 

Вказує лікарям утриматися від надання або надати вам менше послуг, обмежуючи чи відмовляючи у наданні медичної допомоги.
 

Запобігає доступу до послуг певних людей.
 

Винагороджує лікарів за обмеження або відмову в обслуговуванні.

Зв’язок із нашим персоналом з управління використанням

Деякі послуги та переваги Wellpoint потребують попереднього схвалення. Це означає, що ваш постачальник повинен попросити Wellpoint схвалити послуги, які він хоче, щоб ви отримали.

Послуги, які не потребують затвердження:

Невідкладна медична допомога

Необхідне медичне обслуговування після перебування в лікарні

Наша команда з аналізу використання розглядає запити на затвердження. Команда вирішує, чи:
 

Ця послуга необхідна за медичними показаннями.
 

Ця послуга входить до ваших переваг Wellpoint.

Що робити, якщо компанія Wellpoint не затвердила мій запит?

Ви або Ваш постачальник можете попросити нас переглянути інші послуги, які:

Не затверджено.

Були обмежені за тривалістю або тривалістю часу, який було запитано.

Ми повідомимо вам і вашому постачальнику, коли отримаємо ваш запит.

Маєте запитання про схвалення або відмову?

Зателефонуйте до служби підтримки учасників за номером 833-731-2167 (TTY 711). Наша команда з розгляду використання або ваш менеджер із розгляду справи може допомогти вам відповісти на ваші запитання.

Дізнайтеся про наш процес розгляду скарг та апеляції.

Ваша думка має значення

Щороку ми проводимо опитування учасників про бенефіти, які ми пропонуємо. Якщо ви отримуєте опитування поштою, електронною поштою або телефоном, заповніть його. Ваш внесок допомагає нам покращити ваш план.

Нові технології в медицині та догляді

Щоб переконатися, що ми використовуємо найсучасніше медичне лікування та обладнання, щоб допомогти вам почуватися якнайкраще, наш медичний директор та постачальники послуг переглядають останні дані щодо такого:

Медичне лікування та послуги.
 

Поведінкове лікування та послуги.
 

Лікарські препарати.

Обладнання.

Вони також вивчають найсучасніші медичні та наукові дослідження. З усіма цими даними вони розглядають:
 

Якщо зміни є безпечними та корисними.
 

Якщо зміни забезпечують ті самі або кращі результати, ніж ті, що використовуються сьогодні.

Ця робота виконується, щоб допомогти нам вирішити, чи слід додавати нове лікування або догляд до Ваших бенефітів.

Ви маєте права та обов’язки

Як учасник програми Wellpoint ви маєте права та обов’язки, перелічені у вашому довіднику учасника.

Ваші бенефіти та як отримати медичне обслуговування

Бажаєте дізнатися більше про наші послуги та бенефіти? У довіднику учасника програми ви можете прочитати про таке:

Профілактична охорона здоров’я: дізнайтеся, як запобігти багатьом проблемам зі здоров’ям і як жити здоровішим життям.
 

Профілактична охорона здоров’я для жінок: дізнайтеся, як отримати доступ до жіночих фахівців у сфері охорони здоров’я для отримання регулярних та профілактичних послуг у сфері охорони здоров’я.
 

Переваги та доступ до медичного обслуговування: дізнайтеся більше про свої переваги та про те, як отримати медичне обслуговування.

Допомога з перекладом: дізнайтеся, як отримувати нашу інформацію мовою, якою ви користуєтеся вдома.

Ведення пацієнтів: дізнайтеся, як координатор медичного обслуговування може допомогти вам отримати медичну допомогу з приводу проблем зі здоров’ям.

Права та обов’язки учасника: Прочитайте про свої права та обов’язки.

Повідомлення про політику конфіденційності: Дізнайтеся більше про те, як ми захищаємо ваші персональні дані.
 

Медична необхідність: Дізнайтеся, як ми вирішуємо, чи підходить вам догляд, виходячи з правильного покриття та належного рівня догляду та обслуговування.
 

Завчасні розпорядження: дізнайтеся більше про своє право використовувати завчасні розпорядження (медичний заповіт). Ви можете звернутися до свого постачальника послуг для отримання попередніх бланків для завчасних розпоряджень та додаткової інформації.

Поведінкове здоров’я (послуги з лікування порушень психічного здоров’я та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин)

Якщо вам або члену вашої родини потрібна допомога з проблемами зі здоров’ям, пов’язаними з поведінкою, зателефонуйте до служби підтримки учасників Wellpoint за номером 833-731-2167 (TTY 711), з понеділка по п’ятницю, з 8:00 до 17:00 за тихоокеанським часом. Ми допоможемо вам знайти спеціаліста з поведінкових захворювань, який зможе задовольнити ваші потреби.

Ви також можете знайти постачальника за допомогою нашого інструменту «Знайти послуги» (Find Care) або переглянути каталог постачальника . Вам не потрібно направлень від Вашого сімейного лікаря (PCP), щоб відвідати спеціаліста з поведінкових захворювань у Вашому плані.

Ваші пільги включають необхідні за медичними показаннями послуги, такі як:

Послуги з охорони здоров’я в стаціонарі.
 

Амбулаторні поведінкові послуги у сфері охорони здоров’я.
 

Часткова госпіталізація.

Лікувально-реабілітаційні послуги.

Щоб дізнатися більше про свої пільги, перегляньте довідник учасника програми.

Існують деякі види лікування та послуги, які ваш спеціаліст з поведінкових захворювань повинен попросити Wellpoint схвалити перед тим, як ви отримаєте медичну допомогу.

Для отримання інформації про послуги, які потребують попереднього схвалення, відвідайте нашу сторінку «Направлення та попереднє схвалення» (Referrals and Preapprovals) або зверніться до свого довідника учасника .

Ви також можете зв’язатися зі службою підтримки учасників за телефоном 833-731-2167 (TTY 711), з понеділка по п’ятницю, з 8:00 до 17:00 за тихоокеанським часом.