我们为 WA 会员制定的质量标准

在 WA 为您提供高质量的医疗保健

您是否知道 Wellpoint 是华盛顿州 NCQA 认证的健康计划？ 这意味着我们致力于提供高质量的医疗保健，并保持会员健康。

案例管理：帮助您管理身体的所有零件

作为 Wellpoint 会员，我们提供多种不同类型的服务。您的案例经理与您和您的医疗服务提供者合作，制定护理计划。您可能已经与案例经理合作，并知道如何联系他们。

如果您认为您需要案例管理服务或需要帮助联系您的案例经理，请致电 833-731-2167（TTY 711）联系我们。
 

如果出现以下情况，我们的案例经理也可以致电：

您或您的医生认为案例管理可能对您有帮助。
 

您刚刚出院，需要帮助到其他医疗服务提供者处进行随访就诊。
 

您经常去急诊室（ER）接受非急救护理，而这些护理可能由您的医疗服务提供者提供。

您致电我们的 24 小时护士帮助热线，需要更多随访才能获得持续护理。

您有严重的身体问题，需要更多的帮助。

您出现行为健康问题，需要与医疗服务提供者合作的更多帮助。

您的案例经理还可以帮助：
 

建立医疗保健服务。
 

获得推荐和事先授权（批准）。
 

检查您的护理计划。

如果我们给您打电话，护士或社会工作者将：

始终用 Wellpoint 的姓名、职务和职位来表明自己的身份。

告诉您我们提供所提供的服务。

和您讨论您的健康，以及您如何处理生活的不同部分。

我们如何在护理和服务方面做出选择

有时，我们需要选择如何支付护理和服务费用。这称为利用率管理（UM）。

我们的 UM 计划：

着眼于我们的服务在医疗上需要什么、何时以及多少。
 

始终致力于为会员提供最佳的健康服务。

我们的 UM 计划不会：
 

让医生扣留或减少为您提供的服务，也不会限制或拒绝为您提供护理。
 

阻止某些人获得服务。
 

奖励限制或拒绝提供医疗服务的医生。

联系我们的利用率管理人员

某些 Wellpoint 服务和福利需要事先批准。这意味着您的医疗服务提供者必须要求 Wellpoint 批准他们希望您接受的服务。

不需要批准的服务包括：

急救护理

住院后需要的护理

我们的利用率审查团队查看审批请求。团队决定是否：
 

这项服务在医疗上是需要的。
 

该服务包含在您的 Wellpoint 福利中。

如果 Wellpoint 未批准我的请求，我该怎么办？

 在以下情况，您或您的医疗服务提供者可以要求我们再次审查以下服务：

未获批准。

与请求的数量或时间长度相比受到限制。

当我们收到您的请求时，我们会通知您和您的医疗服务提供者。

对批准或拒绝有疑问？

请致电会员服务部 833-731-2167（TTY 711）。我们的利用率审查团队或您的案例经理可以帮助您回答问题。

您的意见很重要

每年，我们都会就我们提供的福利对会员进行调查。如果您通过电子邮件或电话收到调查，请完成调查。您的意见有助于我们改善您的计划。

药物和护理领域的新技术

为了确保我们使用最新的医疗方法和设备来帮助您获得最佳状态，我们的医疗总监和医疗服务提供者将审查最新的：

医疗方法和服务。
 

行为健康治疗和服务。
 

药物。

设备。

他们还研究最新的医学和科学研究。有了这些数据，他们会考虑：
 

如果更改是安全且有帮助的。
 

如果更改提供与当前使用的结果相同或更好的结果。

这项工作是为了帮助我们决定是否应该为您的福利增加新的治疗或护理。

您有权利和责任

作为 Wellpoint 会员，您享有《会员手册》中列出的权利和义务。

您的福利以及如何获得医疗护理

您是否希望详细了解我们的服务和福利？ 在《会员手册》中，您可以阅读以下内容：

预防性保健：了解如何帮助预防许多健康问题以及如何过上更健康的生活。
 

妇女预防性保健：了解如何获得妇女健康专家提供的定期和预防性保健服务。
 

福利和获得护理：了解更多关于您的福利以及如何获得医疗护理的信息。

语言帮助：了解如何以您在家使用的语言接收我们的信息。

案例管理：了解案例经理如何帮助您护理健康问题。

会员权利和责任：阅读您的权利和责任。

隐私惯例通知：详细了解我们如何保护您的私人信息安全。
 

医疗必要性：了解我们如何根据正确的承保范围和正确的护理和服务水平来决定护理是否适合您。
 

预先指令：了解更多关于您使用预先指令（生前遗嘱）的权利。您可以联系您的医疗服务提供者，获取预先指令表格和更多信息。

行为健康（心理健康和物质使用障碍服务）

如果您或家人在行为健康问题上需要帮助，请在太平洋时间周一至周五上午 8 点至下午 5 点致电 Wellpoint 会员服务部，电话为 833-731-2167（TTY 711）。我们将帮助您找到一名行为健康专家，以满足您的需求。

您还可以使用我们的“寻找医疗服务”工具或通过查看医疗服务提供者目录来查找医疗服务提供者。您不需要您的初级保健提供者（PCP）转诊，即可在您的计划中约诊行为健康专家。

您的福利包括医疗上必要的服务，例如：

住院行为健康服务。
 

门诊行为健康服务。
 

部分住院治疗。

治疗和康复服务。

查看您的《会员手册》，详细了解您的福利。

在您接受护理之前，您的行为健康专家必须要求 Wellpoint 批准一些治疗和服务。

有关需要预先批准的服务的信息，请访问我们的转诊和预先批准页面或参考您的《会员手册》。

您还可以在太平洋时间周一至周五上午 8 点至下午 5 点致电 833-731-2167（TTY 711）联系会员服务部。