Aprobaciones previas (preautorización)
Acerca de las revisiones de aprobación previa
Wellpoint requiere una revisión de aprobación previa (preautorización) para algunos servicios para quienes no son miembros de Medicare. Según el servicio, las revisiones de aprobación previa son realizadas por los siguientes:
Atención Administrada de Wellpoint
Administración de Beneficios Médicos de Carelon
En la Hoja de referencia del proveedor, se enumeran los servicios y procedimientos que requieren aprobación previa, cuáles son los requisitos de revisión y quién realiza cada tipo de revisión.
Para solicitar aprobación previa
Materiales de apoyo
- En la Hoja de referencia del proveedor, se enumeran todos los servicios y procedimientos que requieren una revisión de aprobación previa.
Revisiones de Administración de Beneficios Médicos de Carelon (CMBM)
Administración de Beneficios Médicos de Carelon (CMBM) es una compañía afiliada a Wellpoint que brinda apoyo para el proceso de aprobación previa. En la Hoja de referencia del proveedor, se enumeran todos los servicios revisados por CMBM.
La aplicación del portal de proveedores basado en la web de Administración de Beneficios Médicos de Carelon permite a los proveedores enviar solicitudes de revisión. A menudo, todo el proceso de revisión y aprobación se puede realizar en línea. Los proveedores que ya están registrados para la solicitud no necesitan volver a registrarse en Wellpoint.
Revisión de idoneidad clínica posterior a la reclamación (PCCA)
La CMBM también maneja las revisiones de idoneidad clínica posterior a la reclamación (PCCA) para los códigos de terminología actual de procedimientos médicos (CPT) de radiología, sueño, estudios genéticos y oncología radioterápica. Los casos para revisión de PCCA deben tener más de dos días hábiles, pero no más de dos años (730 días). Para iniciar un caso, usted debe proporcionar la siguiente información:
- Información del miembro (nombre, fecha de nacimiento, número de identificación de atención médica [HCID] del paciente)
- Número de reclamación
- Fecha de servicio
- Códigos de la terminología actual de procedimientos médicos (CPT)
- Códigos de diagnóstico
- Registros médicos
Materiales de apoyo
En la Hoja de referencia del proveedor, se enumeran todos los servicios y procedimientos que requieren una revisión de aprobación previa.
Aprobaciones previas para estudios genéticos
Hoja de trabajo de aprobación previa para imagenología cardíaca
Avisos de Administración de Beneficios Médicos de Carelon
13 de mayo de 2024, oncología médica y servicios musculoesqueléticos
1 de abril de 2024, guías para estudios genéticos
1 de abril de 2024, oncología radioterápica
1 de febrero de 2024 y 1 de abril de 2024, estudios genéticos y radiología
1 de noviembre de 2023, colonoscopia virtual (colonografía por TC)
9 de abril de 2023, guías clínicas de oncología radioterápica
9 de abril de 2023 - Guías clínicas de diagnóstico avanzado por imágenes
Revisiones de CarelonRx
CarelonRx revisa ciertos medicamentos especializados infundidos (no oncológicos). Para los miembros de Wellpoint que no tienen Medicare que reciban infusiones en un entorno hospitalario ambulatorio, CarelonRx realizará una revisión ampliada tanto para la idoneidad clínica del medicamento como para el nivel de atención/centro de servicios.
Para solicitar aprobación previa
Materiales de apoyo
Revisiones de CVS Caremark
CVS Caremark, el administrador de medicamentos recetados para miembros de Wellpoint que no tienen Medicare, cubre y dispensa medicamentos especializados autoadministrados o administrados en el consultorio. Algunos de estos medicamentos especializados deben ser revisados y dispensados por CVS Caremark.