Nuestros estándares de calidad para los miembros de WA

Le ofrecemos cuidado médico de calidad en WA

¿Sabía que Wellpoint es un plan médico acreditado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) en Washington? Esto significa que estamos comprometidos con el cuidado médico de calidad y con mantener a los miembros sanos.

Administración de casos: Cómo controlar todas las variables

Como miembro de Wellpoint, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.

Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 833-731-2167 (TTY 711).
 

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

Usted o su médico considera que la administración de casos le podría ayudar.
 

Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
 

Visita a menudo la sala de emergencias (ER) para recibir un cuidado que no es de emergencia y que podría recibir de su proveedor.

Llama a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas y necesita mayor seguimiento para una atención continua.

Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.

Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

Su administrador de casos también puede ayudar con:
 

La implementación de servicios médicos
 

La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones)
 

La revisión de su plan de atención

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Wellpoint.

Le informará lo que ofrecemos.

Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de Administración de la Utilización:

Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
 

Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de Administración de la Utilización no:
 

Le pide a los médicos que se abstengan de brindarte servicios o te proporcionen menos de los necesarios, o que te limiten o denieguen la atención.
 

Impide que ciertas personas reciban servicios.
 

Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Wellpoint necesitan una aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Wellpoint que apruebe los servicios que desea que usted reciba.

Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

Atención de emergencia

Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
 

El servicio es médicamente necesario.
 

El servicio está incluido en sus beneficios de Wellpoint.

¿Qué debo hacer si Wellpoint no ha aprobado mi solicitud?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que:

No están aprobados.

Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación?

Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2167 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión del Uso o su administrador de caso puede ayudar a responder sus preguntas.

Su opinión cuenta

Todos los años, les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y atención

Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan lo último:

Tratamientos y servicios médicos.
 

Tratamientos y servicios de salud del comportamiento.
 

Medicamentos.

Equipo.

También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
 

Si los cambios son seguros y útiles.
 

Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a tus beneficios.

Usted tiene derechos y obligaciones

Como miembro de Wellpoint, tiene derechos y obligaciones que se enumeran en su Manual del miembro.

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? En su Manual del miembro, puede leer sobre lo siguiente:

Cuidado médico preventivo: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
 

Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios médicos regulares y preventivos.
 

Beneficios y acceso a la atención: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener atención médica.

Ayuda con el idioma: mire cómo obtener nuestra información en el idioma que utiliza en casa.

Administración de casos: conozca cómo un administrador de casos puede ayudarle a obtener atención para problemas de salud.

Derechos y obligaciones de los miembros: conozca cuáles son sus derechos y responsabilidades.

Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
 

Necesidad médica: conozca cómo decidimos si la atención es adecuada para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de atención y servicio.
 

Directivas anticipadas: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Puede ponerse en contacto con su proveedor para obtener formularios de directivas anticipadas y más información.

Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)

Si usted o un familiar necesita ayuda con problemas de salud del comportamiento, llame a Servicios para Miembros de Wellpoint al 833-731-2167 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5:00 p. m., hora del pacífico. Le ayudaremos a encontrar un especialista en salud conductual que pueda ayudarle con sus necesidades.

También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado o consultando el Directorio de proveedores. No necesita una referencia de su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

Sus beneficios incluyen servicios médicamente necesarios, tales como:

Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados
 

Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
 

Hospitalización parcial

Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

Hay algunos tratamientos y servicios que su especialista en salud conductual debe pedir a Wellpoint que apruebe antes de que usted reciba atención.

Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página Referidos y aprobaciones previas o consulte su manual del miembro.

También puede ponerse en contacto con el Servicio para Miembros llamando al 833-731-2167 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 5:00 p.m. hora del Pacífico.