Un análisis más profundo de algunos de sus pagos y costos médicos

Su plan médico cuenta con determinados médicos y hospitales. En algunos planes, también pagamos una parte del costo de la atención médica recibida por parte de profesionales que NO están dentro de su plan. Pero esos médicos y hospitales no tienen un acuerdo con nosotros, por eso pueden cobrar montos más elevados si lo desean. La facturación del saldo ocurre cuando le envían una factura por una parte o por la totalidad de sus honorarios, que en la mayoría de los casos la tiene que pagar de su bolsillo. 
 
Siempre es una buena idea revisar los detalles de su plan o contactarse con nosotros para ver si su plan cubre la atención médica prestada por médicos y hospitales que no forman parte de su plan. Además, consulte si necesita que su médico de cabecera (también llamado médico de atención primaria o PCP) lo remita a otros médicos para que los servicios estén cubiertos. 
 
Puede evitar recibir una facturación del saldo si siempre visita médicos u hospitales que tengan cobertura dentro de su plan. Si elige consultar a uno que no tiene, pregúntele primero para saber cuánto cobra. Y luego llámenos para obtener información sobre cuál es el monto que podemos cubrir.

Si tiene una emergencia, necesita recibir atención médica de inmediato. Y no tiene que preocuparse por los costos. Por eso cuando recibe atención de emergencia, por ejemplo en la sala de emergencia (ER), la cubriremos de igual manera, sea en un hospital incluido en su plan o no.

Una emergencia ocurre cuando una condición médica incluye síntomas tan graves que una persona normal podría suponer razonablemente que necesita atención médica inmediata o cuando esta condición podría poner en peligro la salud de la persona (o en el caso de una embarazada, la salud del futuro bebé) o causar daños graves a funciones, partes u órganos del cuerpo.

 
Le recordamos que ir a la sala de emergencia para recibir atención cuando no existe una emergencia no es una buena idea, y probablemente cueste más que la atención recibida de parte de un médico fuera de una situación de emergencia. Además, si es admitido en el hospital después de pasar por la sala de emergencia, tiene que asegurarse de que el hospital y los médicos que lo traten estén incluidos en la red de su plan. Algunos estados, pero no todos, tienen leyes que exigen que los médicos y los hospitales le digan si no forman parte de la red de su plan. Siempre, si es posible, llámenos o pida a alguien que nos llame para verificar si los médicos y el hospital forman parte de la red de su plan.

Debe pagar su prima antes de la fecha de pago programada. Si no lo hace, su cobertura podría terminar. Después de pagar el primer pago de la prima, si no paga los siguientes pagos de la prima a tiempo, recibirá un período de gracia de 31 días. Un período de gracia es un período en el que su plan no terminará aunque usted no haya pagado la prima. Si no paga la prima en mora al final del período de gracia de 31  días, su cobertura terminará.

Si recibe ayuda financiera del gobierno para pagar su plan médico, una vez que haya efectuado al menos un pago mensual, puede obtener un período de gracia de hasta tres meses si se atrasa con los pagos. 

 
Continuaremos pagando las reclamaciones por su atención médica durante el primer mes de este período de gracia. Y luego, donde la ley lo permita, pondremos en espera las reclamaciones (también llamadas "pendientes"). Esto significa que no las pagaremos, pero las conservaremos y estaremos listos para pagarlas.

Si puede cancelar todos los pagos mensuales impagos antes de que finalice el período de gracia, volveremos y pagaremos las reclamaciones por los servicios cubiertos que estaban en espera (también llamados “pendientes”).

Recordatorio: No todos los períodos de gracia son de tres meses. Esto ocurre cuando recibe ayuda financiera del gobierno para hacer los pagos mensuales.

Si no paga todos los meses impagos, tendremos que rechazar todas las reclamaciones en espera o pendientes. Y usted será responsable de cubrir esos costos.

Lo mejor es hacer el pago mensual todos los meses, antes de su vencimiento, para evitar la posibilidad de entrar en el período de gracia. Consulte cómo establecer pagos automáticos si cree que esto podría ayudarlo/a.

Rechazo retroactivo significa volver atrás en el tiempo y rechazar reclamaciones que pagamos en el pasado. Una forma en la que esto podría ocurrir es si pagamos una reclamación después de haber recibido su pago mensual, pero luego su banco dice que usted no tiene fondos suficientes en su cuenta y nunca más recibimos otro pago de su parte. Iríamos para atrás y rechazaríamos de forma retroactiva esa reclamación, y tendríamos que recibir el dinero que pagamos por ella. 
 
Si esa reclamación todavía no se pagó pero la mantuvimos en espera (o pendiente) según lo descrito en la sección anterior, Período de gracia para pagos mensuales, también puede ser rechazada si finaliza su período de gracia. Pero como todavía no la pagamos, no podemos considerarla un rechazo retroactivo. Simplemente se la denomina rechazo. 
 
Una forma en la que puede evitar el rechazo de sus reclamaciones es hacer siempre sus pagos mensuales puntualmente. Si se demora, procure pagar antes de que finalice su período de gracia. Consulte cómo establecer pagos automáticos si cree que esto podría ayudarlo/a.

Si paga más de lo que debe, le reembolsaremos el monto adicional directamente a usted o lo acreditaremos en su cuenta. Nuestros sistemas notificarán cualquier sobrepago. Pero si cree que ha pagado más de lo que debía, llame al número de servicios para miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación o inicie sesión en su cuenta en Internet y envíenos un mensaje. Algunos planes médicos describirán esto con los términos oficiales "recuperación de sobrepagos", que significa lo mismo: devolverle el dinero si paga de más.

Si usted y su médico creen que necesita un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos de su plan, pídale a su médico o farmacéutico que se comunique con nosotros. Tomaremos una decisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la solicitud. Veremos si es médicamente necesario y adecuado en comparación con otros medicamentos de nuestra lista.

 
Si rechazamos la cobertura del medicamento, tiene derecho a solicitar una revisión externa por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization, IRO). La IRO tomará una decisión de cobertura dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. 
 
Usted o su médico también pueden presentar una solicitud para un medicamento recetado que no está en la lista de medicamentos de su plan de acuerdo con lo que denominamos "circunstancias apremiantes". 

Por ejemplo, si tiene una condición médica que puede poner en grave peligro su vida, su salud o la capacidad de recuperar todas sus funciones, o si está recibiendo un tratamiento con un medicamento que no está cubierto por su plan. En ese caso, tomaremos una decisión dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud.

Si rechazamos la cobertura por circunstancias apremiantes, puede solicitar una revisión externa por parte de una IRO, de forma similar a lo antes mencionado. Pero la decisión se tomará más rápidamente, dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud. 
 
Un miembro, representante de los miembros o proveedor que receta puede solicitar una revisión a la IRO llamando a nuestro equipo de servicios para miembros al número de teléfono que figura al dorso de la tarjeta de identificación del miembro. Un miembro también puede presentar una solicitud de revisión a la IRO de forma digital completando un formulario que está disponible en nuestro centro de mensajes.

Después de recibir atención médica, generalmente recibirá una Explicación de Beneficios (EOB). La EOB

es un resumen de la cobertura que usted recibe. La EOB no es una factura, sino un resumen que preparamos para ayudarlo/a

a entender la cobertura que recibe. La EOB incluye lo siguiente:

• Los montos totales cobrados por los servicios/suministros recibidos. 
• El monto de los cargos pagados por su cobertura.
• El monto que usted debe pagar (si lo hubiere).
• Información general sobre sus derechos de apelación e información respecto al derecho a iniciar acciones legales después del proceso de apelación.

Si usted o cualquier otra persona cubierta por su plan, como su cónyuge o sus hijos, reciben cobertura de dos planes médicos diferentes, ambos planes tienen que estar al tanto de esta situación. Trabajaremos juntos para asegurarnos de que esté recibiendo los beneficios correspondientes. Eventualmente, puede recibir una notificación en la que se le preguntará si alguien está cubierto por otro plan. Si no recibimos esta información, se podrían demorar los pagos de las reclamaciones. Por lo tanto, procure informarnos tan pronto como sea posible.