Qué debe saber sobre las reclamaciones de los miembros de Wellpoint

Cómo presentar una reclamación de Wellpoint

Si visita a un médico, una farmacia o un centro médico que forma parte de su plan de seguro, generalmente le enviarán una factura a Wellpoint en su nombre. Pero si el médico no forma parte de su plan, que también se conoce como “fuera de la red”, es posible que deba pagar al momento de la visita.

En el caso de algunos planes, si pagó visitas al médico, medicamentos, anteojos u otros gastos médicos, debe enviar una reclamación para pedirle a Wellpoint que le devuelva el dinero. Wellpoint analizará su reclamación y determinará cuánto se le debe. 

Cómo enviar una reclamación de Wellpoint en línea

La forma más fácil de enviar una reclamación a Wellpoint es en línea. Necesitará una factura detallada de su médico, denominado “informe detallado”. Un simple recibo de tarjeta de crédito no es suficiente. Asegúrese de pedirle a su médico un informe detallado, en el que debe indicarse con claridad lo que usted pagó.

Si pagó en efectivo los medicamentos, deberá enviar un recibo detallado de la farmacia, que debe incluir el nombre del medicamento, la dosis, el médico que lo recetó y el costo. Si compró anteojos u otros artículos médicos, en el recibo se debe indicar el costo de cada pieza, como los marcos y lentes. Conserve estos recibos para hacer la reclamación.

Para enviar una reclamación en línea, siga estos pasos:
 

1. Inicie sesión en el portal para miembros. Si no tiene una cuenta, puede crear una aquí.
2. Haga clic en “Claims and Payments” (Reclamaciones y pagos) en el menú de navegación en la parte superior de la página y, luego, en “Member Submitted Claims Center” (Centro de reclamaciones enviadas por miembros).
3. Haga clic en el botón “Submit a Claim” (Enviar una reclamación).
4. Complete el formulario y cargue una foto de la factura o el recibo.
5. Haga clic en “Submit” (Enviar).

Otras formas de presentar una reclamación de Wellpoint

La forma más rápida de hacerlo es en línea. Si no puede hacerlo de esta forma, puede enviar su reclamación manualmente. Siga estos pasos:

1. Inicie sesión en el portal para miembros de Wellpoint.
2. Haga clic en “Support” (Soporte) en el menú de navegación en la parte superior de la página y, luego, en “Forms” (Formularios).
3. Elija los formularios que necesita.
4. Imprima el formulario y rellénelo.
5. Adjunte la factura o el recibo.
6. Envíe el formulario a Wellpoint.

La dirección postal para reclamaciones de Wellpoint es la siguiente:

Wellpoint, Inc.

PO Box 105187

Atlanta, GA 30348-5187

Las reclamaciones en línea se procesan más rápido que las reclamaciones que se presentan manualmente. Wellpoint sugiere presentar reclamaciones en línea para asegurarse de que las recibamos rápidamente. Si necesita ayuda, llame al número de teléfono de Servicios para Miembros que se encuentra en el dorso de su tarjeta de seguro para obtener ayuda.

Cómo funciona el procesamiento de reclamaciones de Wellpoint

Si el médico acepta su seguro, generalmente enviará una factura a Wellpoint después de la visita.

Si el médico no trabaja con su seguro o no puede enviar la factura, usted puede enviar una reclamación a Wellpoint. Una vez que en Wellpoint recibamos su reclamación, la verificaremos. Nos aseguraremos de que todo sea correcto y que su plan cubra la atención que recibió. A veces, Wellpoint puede pagar el costo total y, otras veces, es posible que pague solo una parte y usted tendrá que pagar el resto.

Lo que tendrá que pagar depende de algunos factores, como su deducible, que es un monto determinado que debe pagar antes de que Wellpoint comience a ayudar a cubrir los costos, su desembolso directo máximo, que es la cantidad de dinero que debe gastar en un año antes de que Wellpoint cubra el resto, y, por último, el copago, que es un pequeño monto fijo que usted paga cada vez que visita al médico.

Qué ocurre después de que se procesa su reclamación

Después de que se verifique su reclamación de Wellpoint, recibirá una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). En la EOB se indica lo que Wellpoint pagó y lo que usted puede adeudar. Puede iniciar sesión en su cuenta de miembro o en la aplicación Sydney^_SM Health para consultar el estado de su reclamación y la EOB.

Si Wellpoint le devuelve el dinero, recibirá un depósito directo o un cheque impreso, según lo que elija. Si le debe dinero al médico, el consultorio le enviará una factura. También debe comunicarse con ellos para coordinar el pago.

Comuníquese con nosotros si necesita ayuda

Si necesita ayuda al intentar presentar una reclamación a Wellpoint, no se preocupe. Puede comunicarse con Wellpoint para obtener ayuda. Llame al número de teléfono de Servicios para Miembros que se encuentra en el dorso de su tarjeta de seguro para obtener ayuda. Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. También puede chatear en directo con un representante de Servicios para Miembros en la aplicación móvil Sydney Health.