Reclamos y apelaciones de Medicaid en West Virginia

Háganos saber si no hemos cumplido con sus expectativas

Si alguna vez siente que no le atendieron ni le respetaron, háganoslo saber. Esto podría incluir una experiencia con un representante de Wellpoint, uno de sus proveedores de cuidado médico o un especialista dentro de la red. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión inicial que tomamos con respecto a su atención. Sus comentarios nos ayudan a brindar mejor atención de calidad y los servicios que usted merece.

Reclamos

Presentar un reclamo nos ayuda a resolver rápidamente su problema y a garantizar que reciba un trato justo. Es posible que desee presentar un reclamo si:

No está satisfecho con Wellpoint por cualquier motivo.
Ha tenido un problema con la calidad de la atención que ha recibido de nuestros servicios o proveedores de la red.
Ha tenido problemas para recibir atención.
Considera que sus derechos no se han respetado.
Fue objeto de un comportamiento grosero por parte de un proveedor o alguien de Wellpoint.

Cómo presentar un reclamo

Puede presentar una carta de reclamo o enviarnos un Formulario de reclamo para miembros en cualquier momento:

Llame al Centro de Atención al Cliente al 800-782-0095 (TTY 711).
Envíe su carta de reclamo por fax al 844-882-3250.
Envíe su carta por correo a:

Grievance and Appeals Department

Wellpoint West Virginia, Inc.

P.O. Box 91

Charleston, WV 25321-0091

También puede solicitar que un representante le ayude a presentar su reclamo Puede ser un familiar, amigo, proveedor de cuidado médico o abogado. Asegúrese de proporcionar la fecha en que ocurrió su reclamo, quién estuvo involucrado y toda la información posible sobre el evento.

Recursos para reclamos

Formulario de queja formal del miembro (Inglés)

¿Qué sucede después de presentar su reclamo?

Wellpoint le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los cinco días calendarios a partir de la fecha de recepción de su reclamo. A partir de esta fecha, revisaremos el problema y enviaremos nuestra decisión dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su queja. Recibirá nuestra decisión por escrito.

Puede apelar si no está de acuerdo con nuestra decisión

Una apelación es una solicitud formal para que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que tomamos. La apelación puede hacerse por teléfono o por escrito.

Si rechazamos, reducimos o finalizamos un tratamiento o servicios, le enviaremos un Aviso de acción (NOA). Ahí encontrará:

Una explicación de por qué no pagaremos por el cuidado o los servicios que su proveedor solicitó.
Información sobre su derecho a apelar nuestra decisión.

Usted o su representante aprobado pueden apelar la decisión. Si tiene un representante aprobado que presenta la apelación en su nombre, debe enviarnos el Formulario de representante de apelación.

¿Cómo presentar una apelación?

Puede presentar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en que reciba su Aviso de acción. Usted o su representante pueden presentarla de la siguiente manera:

Llamando a Wellpoint al 800-782-0095 (TTY 711).
Enviando su apelación por fax al 844-882-3520.
Enviar por correo postal su carta de reclamo, formulario de solicitud de apelación del miembro o formulario de representante para apelación del miembro a:

Attn: Grievance & Appeals Department

Wellpoint West Virginia, Inc.

P.O. Box 91

Charleston, WV 25321-0091

Recursos del proceso de apelación

Formulario de solicitud de apelación del miembro (inglés)

Formulario de Representante para Apelación (Inglés)

Siga recibiendo los servicios solicitados durante la apelación

Usted o su representante también pueden solicitar que su servicio denegado o reducido continúe durante el proceso de decisión de apelación. Para hacerlo, debe solicitar su servicio dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha del cambio de servicio en el Aviso de acción. Puede enviar esta solicitud llamando al Centro de Atención al Cliente al 800-782-0095 (TTY 711) o enviando su solicitud por correo postal a:

Attn: Grievance & Appeals Department

Wellpoint West Virginia, Inc.

P.O. Box 91

Charleston, WV 25321-0091

Si estamos de acuerdo con su apelación, pagaremos los servicios que reciba durante este tiempo. Si rechazamos su apelación, es posible que deba pagar sus servicios mientras espera una decisión de apelación.

Se le enviará por correo una carta de acuse de recibo dentro de los cinco días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación. Luego, revisaremos su apelación y le enviaremos una carta de decisión en un plazo de 30 días calendario.

Wellpoint puede solicitar <14> días calendario más si no tenemos suficiente información sobre su apelación. Recibirá una carta en un plazo de dos días calendario en la que se le informará por qué necesitamos más tiempo para procesar su apelación.

También puede solicitar 14 días calendario más si usted o su representante tienen más información para enviar. Puede enviar su información adicional de la siguiente manera:

Llamar al 800-782-0095 (TTY 711).
Enviando su información adicional por fax al 844-882-3520.
Enviando o entregando su información en persona a:

200 Association Drive

Ste. 200

Charleston, WV 25311

Si la decisión de apelación estándar de 30 días pondría en riesgo su salud o la de su hijo, solicite una apelación acelerada.

Le enviaremos una carta de acuse de recibo de su solicitud de apelación acelerada dentro de las 24 horas de haberla recibido. Luego, se le notificará nuestra decisión de apelación dentro de las 72 horas (tres días) posteriores a la recepción de su apelación.

Si se rechaza su apelación, recibirá una carta de decisión en la que se explicará nuestro razonamiento sobre la denegación de su solicitud de apelación acelerada en un plazo de cinco días calendario.

Si su solicitud de apelación fue rechazada, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial de West Virginia. Una audiencia imparcial es una oportunidad para compartir información más relevante y preguntarle a un juez de derecho administrativo (ALJ) sobre la decisión de la primera apelación. El juez en su audiencia imparcial no está asociado con Wellpoint de ninguna manera. Las apelaciones por servicios no cubiertos no son elegibles para audiencias imparciales estatales, a menos que se soliciten en virtud de los beneficios de servicios tempranos y periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).

Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días calendario después de recibir la decisión de apelación por escrito. Puede enviar su solicitud para una audiencia imparcial a:

WV Bureau for Medical Services

Office of Medicaid Managed Care

350 Capitol St., Room 251

Charleston, WV 25301-3708

Si se solicita una audiencia imparcial estatal, el estado de West Virginia escuchará su caso y le informará la decisión por escrito en un plazo de 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia imparcial estatal.

La mediación es un proceso voluntario informal para ver si podemos llegar a un acuerdo sobre su caso. No tiene que solicitar una mediación para recibir una audiencia imparcial. La mediación es guiada por un mediador profesional externo. Si no llegamos a un acuerdo, usted aún puede tener una audiencia imparcial. También puede decidir no pasar por el proceso de mediación y simplemente solicitar una audiencia imparcial.

Si necesita ayuda para entender los procesos de audiencia imparcial o de mediación, puede contactar a nuestros especialistas en asistencia comunitaria al 888-611-9958.

Puede llevar su caso al Tribunal de Circuito. El primer paso para hacerlo es presentar su notificación dentro de los 30 días de haber recibido su decisión de la audiencia imparcial estatal. Puede presentar su apelación ante el Departamento de Servicios Médicos (BMS).

WV Bureau for Medical Services

Office of Medicaid Managed Care

350 Capitol St., Room 251

Charleston, WV 25301-3708

El BMS le enviará una carta con su decisión. Si no está satisfecho con la decisión del BMS, puede apelar ante el Comisionado de Seguros de West Virginia enviando su apelación por correo postal a:

The Office of the Insurance Commissioner

P.O. Box 50540

Charleston, WV 25305-0540