Nuestros estándares de calidad para West Virginia 

Le ofrecemos cuidado médico de calidad en WV

¿Sabía que Wellpoint es un plan médico acreditado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) en West Virginia? Esto significa que estamos comprometidos con la atención médica de calidad y con mantener a los miembros sanos.

Actualización anual de calidad

Nuestro programa de Administración de la Calidad da seguimiento a los servicios para miembros y a su satisfacción.

 Revise la Actualización anual de calidad (inglés)

Administración de casos: Cómo controlar todas las variables

Como miembro de Wellpoint, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabajará con usted y con su proveedor de atención primaria (PCP) para elaborar un plan de cuidados. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepas cómo contactarlo.

Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llame al Centro de Atención al Cliente. El número de teléfono de su plan aparece en la página Contáctenos.

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

• Usted o su proveedor de atención primaria (PCP) considera que la administración de casos podría ayudarle.

• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento.

• Visita a menudo la sala de emergencias (ER) para recibir cuidado que no es de emergencia y que su PCP podría proporcionarle.

• Llame a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería las 24 horas y necesita mayor seguimiento para una atención continua.

• Tiene condiciones médicas graves y necesita más ayuda.

• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

Su administrador de casos también puede ayudar con:

• La implementación de servicios médicos.

• Cómo obtener referidos y aprobaciones.

• La revisión de su plan de atención. 

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Wellpoint.

• Le informará lo que ofrecemos.

• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su cuidado. 

Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.

• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM no: 

• Les dice a los proveedores que retengan, nieguen o limiten la atención. 

• Le brinda menos servicios.

• Impide que ciertas personas reciban servicios.

• Recompensa a los proveedores por limitar o negar el cuidado. 

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios de Wellpoint necesitan una aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Wellpoint que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.

• El servicio está incluido en sus beneficios de Wellpoint.

Si tiene preguntas sobre una aprobación o denegación, llame al número del Centro de Atención al Cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Nuestro equipo de Revisión del Uso o su administrador de caso puede ayudar a responder sus preguntas.

Apelaciones

Usted tiene el derecho de pedir una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar o reducir un servicio. Una apelación se da cuando nos pide que revisemos nuestra decisión.

Más información sobre sus derechos de apelación 

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Esto nos ayuda a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y atención

Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan todos los últimos avances médicos.

Ellos tienen en cuenta:

• Tratamientos y servicios médicos

• Tratamientos y servicios de salud conductual

• Medicamentos

• Equipos

También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

• Si los cambios son seguros y útiles.

• Si estos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Sus derechos y responsabilidades

Como miembro de Wellpoint, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su manual del miembro.

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? En su Manual del miembro, puede leer sobre lo siguiente:

• Cuidado médico preventivo: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.

• Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios médicos regulares y preventivos.

• Beneficios y acceso a la atención: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener atención médica.

• Ayuda con el idioma: conozca cómo puede recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.

• Farmacia: infórmese sobre sus beneficios y cómo obtener los medicamentos que necesita. Sus beneficios de farmacia están cubiertos por el programa estatal de Medicaid y se administran por medio de Gainwell Technologies.

• Administración de casos: hable con un administrador de casos para recibir más información sobre cómo obtener atención para sus problemas de salud.

• Derechos y obligaciones de los miembros: lea acerca de sus derechos y obligaciones.

• Aviso de Prácticas de privacidad (NOPP): conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.

• Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el servicio es adecuado para usted basado en la cobertura correcta y los niveles correctos de atención y servicio.

• Directivas anticipadas: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Tener una directiva anticipada en el archivo puede informar a otras personas sobre la atención que usted desea para mantenerse vivo. Su proveedor tiene formularios de directivas anticipadas y más información.

Servicios de salud mental y de trastorno de abuso de sustancias (SUD)

Si usted o un familiar necesita ayuda con la salud mental, llame al Centro de Atención al Cliente de Wellpoint. Puede obtener el nombre de un especialista en salud mental dentro de la red que trabajará con usted para realizar un tratamiento. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado o consultando el directorio de proveedores.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

• Servicios de salud conductual para pacientes internados
• Servicios de salud del comportamiento ambulatorios
• Hospitalización parcial
• Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan. Sin embargo, hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista de salud mental debe pedir la aprobación de Wellpoint antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener más información sobre los servicios que necesitan autorización previa, consulte su manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre remisiones y cuándo necesita una, llame al Centro de Atención al Cliente al 800-782-0095 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

¿Ya no es un niño? Puede que sea hora de cambiar su proveedor de atención primaria (PCP).

Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual.

Comience pidiéndole a su actual PCP o proveedor de salud mental que le recomiende un proveedor que trate a adultos. También puede cambiar su PCP o proveedor de salud conductual con la herramienta Cambie su PCP o llamando al Centro de Atención al Cliente al 800-782-0095 (TTY 711).