Presentación de quejas y apelaciones en Texas
Quejas
Si no está satisfecho sobre una decisión que tomamos o sobre una atención recibida, usted tiene derecho a presentar una queja. Un representante de Servicios para Miembros de Wellpoint o un representante de miembros puede ayudarle.
Cómo presentar una queja
Puede presentar su queja de dos formas:
Member Advocates
Wellpoint
2505 N. Highway 360, Suite 300
Grand Prairie, TX 75050
Después de presentar una queja
Le enviaremos una carta dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de su queja. En ella, le informaremos que recibimos su queja y que estamos tomando los siguientes pasos correspondientes. Si su queja se realizó por teléfono, la carta incluirá un formulario de queja. Debe completarlo y enviárnoslo por correo a la dirección que figura arriba. Si necesita ayuda para completar el formulario, llame a Servicios para Miembros.
Le enviaremos otra carta dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su queja. La carta le dirá las medidas que tomamos para resolverla.
Si su queja se trata de una emergencia actual o de una hospitalización, se resolverá tan rápido como sea necesario debido a la urgencia de su caso y no más de un día hábil después de su recepción.
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711) para obtener actualizaciones del estado de su queja o si tiene preguntas sobre el proceso de quejas. Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Si no está satisfecho con nuestra respuesta a su queja, puede obtener ayuda adicional de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Miembros de STAR, STAR+PLUS y STAR Kids
Si recibe beneficios a través del programa STAR, STAR+PLUS o STAR Kids de Medicaid, llame primero a su plan médico o dental. Si no obtiene la ayuda que necesita, debe tomar una de las siguientes medidas:
Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
PO Box 13247
Austin, TX 78711-3247
Miembros de CHIP y CHIP Perinate
Envíe las quejas al Departamento de Seguros de Texas de una de las siguientes maneras:
Consumer Protection, MC: CO-CP
Texas Department of Insurance
PO Box 12030
Austin, TX 78711-2030
Su decisión de presentar una queja no afectará su capacidad para acceder a cuidado de calidad.
Apelaciones
Miembros de STAR, STAR+PLUS y STAR Kids
Algunas veces, tomamos decisiones sobre cuidado y servicios que usted o su proveedor solicitan. Cuando decidimos denegar o reducir un servicio, usted puede solicitar una apelación. Durante una apelación, un médico u otro revisor calificado que no participe en la decisión original analizará nuevamente su caso. Revisará toda la información sobre su apelación y tomará una decisión de apelación.
Cómo solicitar una apelación interna
Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha que figura en la carta de decisión. También puede pedirle a su proveedor u otra persona que presenten una apelación por usted.
Puede apelar de varias maneras:
Envíe una carta o un formulario en inglés /español de solicitud de apelación para Medicaid por correo postal o fax a:
Wellpoint Appeals
PO Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Fax: 877-881-1305
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711).
Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711). Díganos que desea presentar una apelación.
Después de solicitar una apelación
Le enviaremos una carta con nuestra decisión de apelación dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
Si su apelación se relaciona con servicios que aprobamos anteriormente y ahora estamos reduciendo o finalizando, puede seguir obteniendo esos servicios mientras su apelación está bajo revisión. Para hacerlo, debe presentar la apelación antes de la última de las dos fechas siguientes:
Si confirmamos nuestra primera decisión, es posible que deba pagar los servicios que recibió durante el proceso de apelación.
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711) para obtener actualizaciones del estado de su apelación o si tiene preguntas sobre el proceso de apelación. Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Lea el manual del miembro para obtener más información sobre el proceso de apelación, incluidas las apelaciones para situaciones de emergencia o que ponen en riesgo la vida.
Cómo solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación interna, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa a una Organización de revisión independiente y una audiencia imparcial estatal a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). No se realiza ningún cargo por estas revisiones. Debe solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha que figura en nuestra carta de decisión de apelación. Si no recibe una decisión de apelación dentro del plazo requerido, puede solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal sin recibir nuestra decisión de apelación.
Puede solicitar una revisión médica externa de emergencia y una audiencia imparcial estatal debido a una situación de emergencia o que pone en riesgo la vida, pero debe completar nuestro proceso de apelación interno.
Puede solicitar una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal de las siguientes maneras:
Wellpoint Fair Hearing Coordinator
PO Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Fax: 855-883-9039
Si solicita una revisión médica externa y una audiencia imparcial estatal dentro de los 10 días a partir de la fecha en que enviamos la carta de decisión de apelación, es posible que pueda seguir recibiendo el servicio o beneficio que denegamos o redujimos si siguió recibiendo el servicio durante el proceso de apelación interno, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia. Si la audiencia imparcial estatal respalda nuestra decisión de denegar o reducir los servicios, es posible que deba pagar por cualquier servicio que haya continuado recibiendo.
Si solicita una audiencia imparcial estatal, le enviaremos un paquete de información indicándole la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales estatales se realizan por teléfono, por lo que no necesitará asistir en persona. La HHSC le informará la decisión final en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha en que usted solicitó la audiencia. Si tiene alguna pregunta durante el proceso, llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Puede solicitar una audiencia imparcial estatal sin una revisión médica externa. El proceso de solicitud es el mismo que se describe anteriormente para solicitar ambos. No se puede solicitar una revisión médica externa sin una audiencia imparcial estatal, pero puede retirar su solicitud para la audiencia después de obtener la decisión de la revisión médica externa.
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711) para obtener actualizaciones del estado sobre su revisión médica externa o audiencia imparcial estatal, o si tiene preguntas sobre el proceso. Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Su decisión de solicitar una apelación interna o una audiencia imparcial estatal con o sin revisión médica externa no afectará su capacidad para acceder al cuidado de calidad.
Miembros de CHIP y CHIP Perinate
Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte del cuidado que su médico le recomendó, usted puede presentar una apelación. Una apelación es cuando nos pide que analicemos nuevamente el cuidado que dijimos que no pagaríamos.
Cómo solicitar una apelación
Debe enviar su apelación dentro de los 60 días de la fecha que figura en nuestra primera carta de denegación. También puede pedirle a su médico u otra persona que presenten una apelación por usted.
Puede apelar de dos maneras:
Wellpoint Appeals
PO Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Después de solicitar una apelación
Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Esto ocurrirá de los 30 días calendario a partir del momento en que recibamos su apelación. Las únicas excepciones son las apelaciones urgentes y otras apelaciones que necesitan una decisión más rápida.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, su proveedor puede enviarnos una carta para solicitar una revisión especializada si no fue parte de su apelación. Se nos debe enviar esta carta en el transcurso de 10 días hábiles a partir de la fecha que figura en nuestra carta con la respuesta a su apelación. Un proveedor que se especializa en el tipo de cuidado que el proveedor de su hijo solicitó revisará su caso. Le informaremos a usted y a su proveedor nuestra decisión en un plazo de 15 días hábiles a partir del momento en que recibamos la solicitud de apelación de revisión especializada.
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711) para obtener actualizaciones del estado de su apelación o si tiene preguntas sobre el proceso de apelación.
Puede solicitar una revisión externa independiente después de su primera apelación o de una revisión especializada.
Cómo solicitar una revisión externa independiente
Si decidimos que no pagaremos el cuidado después de una apelación de primer nivel o una revisión especializada, y la decisión se relacionaba con el criterio médico, puede solicitar una revisión externa por parte de un tercero independiente hasta cuatro meses después de recibir la decisión de la apelación. MAXIMUS Federal Services, Inc. es la organización de revisión independiente que llevará a cabo la revisión externa. Nuestra carta de decisión y el manual del miembro le indican cómo solicitar este tipo de revisión. Una forma es enviar un formulario de solicitud de revisión externa federal administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en inglés o español.
Puede enviar su revisión externa por fax al 888-866-6190 o por correo postal a:
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Suite 705
Pittsford, NY 14534
También puede enviar su solicitud de revisión externa en línea en externalappeal.cms.gov bajo el encabezado Request a Review Online (Solicitar una revisión en línea).
Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación externa o sobre cómo presentar una solicitud, llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711). Después de enviar una solicitud, también puede comunicarse con MAXIMUS al 888-866-6205 o visitar externalappeal.cms.gov
Su decisión de presentar una apelación o solicitar una revisión independiente no afectará su capacidad para recibir cuidado médico de calidad.
Para conocer más sobre el proceso de apelación, las apelaciones aceleradas, las revisiones especializadas y las revisiones externas independientes, lea el manual del miembro.
Visite Materiales para Miembros para leer los manuales del miembro de CHIP.