Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros de Texas
Nos enfocamos en su salud en su totalidad.
Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener una atención excelente cuando la necesite. Esto lo hacemos al:
Conozca más sobre sobre la Administración de la Calidad
¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre:
También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad. Llame al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Le ofrecemos cuidado médico de calidad en Texas
¿Sabía que Wellpoint es un plan médico acreditado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) en Texas? Esto significa que estamos comprometidos con la atención médica de calidad y con mantener a los miembros sanos.
Administración de casos: Cómo controlar todas las variables
Como miembro de Wellpoint, le ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepas cómo contactarlo.
Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:
Su administrador de casos también puede ayudar con:
Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:
Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios
A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).
Nuestro programa de Administración de la Utilización:
Nuestro programa de Administración de la Utilización no:
Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización
Algunos servicios y beneficios de Wellpoint necesitan una aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Wellpoint que apruebe los servicios que desea que usted reciba.
Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación?
Llame a Servicios para Miembros al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión del Uso o su administrador de caso puede ayudar a responder sus preguntas.
Apelaciones
Usted tiene el derecho de pedir una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar o reducir un servicio. Una apelación se da cuando nos pide que revisemos nuestra decisión.
Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que:
Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Obtenga más información sobre sus derechos de apelación.
Su opinión cuenta
Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.
Nuevas tecnologías en medicamentos y atención
Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan lo último en:
También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.
Tienes derechos y responsabilidades
Como miembro de Wellpoint, tiene derechos y obligaciones que se enumeran en su Manual del miembro.
¿Necesita que le enviemos un manual por correo postal?
Solicita un manual a través del chat en vivo con Servicios para Miembros.
Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico
¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? En su manual del miembro, puede leer sobre lo siguiente:
Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias)
Si usted o un miembro de su familia necesitan ayuda con problemas de salud conductual, llame a Servicios para Miembros de Wellpoint al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711). Le ayudaremos a encontrar un especialista en salud del comportamiento que pueda ayudarle con sus necesidades.
También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar cuidado o consultando el Directorio de proveedores. No necesita ser referido por su proveedor de atención primaria para visitar a un especialista de salud conductual.
Sus beneficios incluyen servicios médicamente necesarios, tales como:
Nota: Estos servicios no están incluidos para miembros de CHIP Perinate o Medicare. Consulte su manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.
Hay algunos tratamientos y servicios que su especialista en salud conductual debe pedir a Wellpoint que apruebe antes de que usted reciba algún cuidado.
Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página Referidos y aprobaciones previas o consulte su manual del miembro.
También puede llamar a Servicios para Miembros, al 833-731-2160 (TTY 711). Los miembros de STAR Kids deben llamar al 844-756-4600 (TTY 711).
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad
El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Utilice el chat en vivo para hablar con un representante e infórmele si desea que se le envíe una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad por correo. También puede descargar el Aviso de Prácticas de Privacidad directamente en su dispositivo. Los nuevos miembros recibirán una copia de este aviso una vez inscritos.