Reclamos y apelaciones del MMP en Texas

El plazo de decisión depende del tipo de apelación que usted presente.

1. Medicamento estándar de la Parte D: 7 días calendario (beneficios) o 14 días calendario (pagos)
2. Apelación de servicio estándar (incluidos medicamentos que no son de la Parte D): 30 días calendario o dentro de los 7 días calendario de la recepción de su apelación para un medicamento recetado de Medicare Parte B
3. Apelación de pago: 60 días calendario

Si su salud lo requiere, puede solicitar una decisión rápida (acelerada) sobre su apelación. Si solicita una apelación rápida, le daremos su respuesta dentro de las 72 horas posteriores a que obtengamos su solicitud de apelación acelerada.

No necesita un formulario de apelación especial. Simplemente envíe su motivo por escrito, junto con lo siguiente:

Cualquier información (documentos, registro médico) que respalde su apelación.

Un formulario de designación de representante si decide que otra persona presente la apelación en su nombre.

Formulario de designación de representante (en inglés) 

Formulario de designación de representante (en español) 

Si decidimos cambiar o detener la cobertura de un servicio cubierto por Medicaid de Texas que fue aprobado previamente, le enviaremos una notificación antes de realizar la acción.

Si no está de acuerdo con la acción, puede presentar una apelación de nivel 1 y solicitar que continuemos ofreciendo sus beneficios. Usted debe presentar la solicitud en la fecha indicada a continuación o antes, lo que ocurra después, para continuar con sus beneficios:​

dentro de los 10 días hábiles posteriores a la fecha de nuestro aviso de acción; o

en la fecha de entrada en vigencia prevista de la acción.

Apelaciones sobre medicamentos de la Parte D

Cuando reciba nuestra decisión de apelación, puede solicitar una revisión independiente. En esta etapa del proceso, debe comunicarse directamente con la Entidad de Revisión Independiente (IRE).

Maximus Federal Services
Part D QIC
3750 Monroe Avenue, Suite 703
Pittsford, NY 14534-1302
Teléfono: 585-348-3300
Fax: 720-462-7575

Apelaciones de la Parte C (incluidos medicamentos que no son de la Parte D)

Si no decidimos a su favor, su caso se enviará a la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Si esto ocurre, le enviaremos una carta para comunicárselo.

Nota: Si su problema se relaciona con un servicio o artículo que podría estar cubierto por Medicare y Medicaid de Texas, automáticamente obtendrá una apelación de Nivel 2 con la IRE. También puede solicitar una apelación de Nivel 2 (conocida como audiencia imparcial) ante la División de Apelaciones de la HHSC. Si la IRE y el estado toman decisiones diferentes, seguiremos la decisión que sea más favorable para usted.

Si su apelación involucra artículos o servicios cubiertos por Medicaid de Texas o por Medicare y Medicaid de Texas, puede solicitar una audiencia imparcial después de recibir su carta de decisión de apelación informándole que decidimos mantener nuestra decisión inicial. Comuníquese con Wellpoint STAR+PLUS MMP por escrito. Enviaremos su solicitud de audiencia imparcial a la División de Apelaciones de la HHS. Usted o su representante deben solicitar una audiencia imparcial dentro de los 120 días de la fecha de la carta de decisión de apelación donde se le informa que no pudimos cambiar nuestra decisión. Envíe su solicitud por correo postal a:

Fair Hearing Coordinator
Wellpoint STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan)
5959 Corporate Drive, Suite 1300
Houston, TX 77036

O puede llamar a Servicios para Miembros al 855-878-1784 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. Esta llamada es gratuita. Podemos ayudarle con su solicitud. Si necesita una decisión rápida debido a su salud, debe llamar a Servicios para Miembros y solicitar una audiencia imparcial acelerada.

Una vez que la División de Apelaciones de la HHSC reciba su solicitud de audiencia, obtendrá un paquete de información que le permitirá conocer la fecha, la hora y la ubicación de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. Durante la audiencia, usted o su representante pueden informar al funcionario de audiencias por qué necesita el servicio que rechazamos.

La División de Apelaciones de la HHSC le dará una decisión final dentro de los 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia. Si califica para una audiencia imparcial acelerada, la División de Apelaciones de la HHSC debe darle una respuesta dentro de las 72 horas.

Es posible que podamos continuar con sus beneficios a través del proceso de audiencia imparcial estatal si usted continuó recibiendo servicios a través del proceso de apelaciones internas y solicita la continuación de los beneficios y una audiencia imparcial estatal en el transcurso de 10 días hábiles después de la fecha de nuestra notificación de que ratificamos nuestra decisión inicial respecto de su apelación.