Plan de transición de medicamentos del MMP en Texas

Si toma un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en Wellpoint STAR+PLUS MMP. Esto le dará tiempo para hablar con su médico para decidir si debe cambiar a otro medicamento de la lista de medicamentos o solicitar una excepción.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir con las siguientes dos reglas:

1. El medicamento que está tomando:
   • Ya no se encuentra en la lista de medicamentos del plan.
   • Nunca estuvo en la lista de medicamentos del plan.
   • Ahora está limitado de alguna manera.
2. Debe encontrarse en una de estas situaciones:
   • Estaba en el plan el año pasado.
     • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario.
     • Este suministro temporal será por hasta 31 días.
     • Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples resurtidos para proporcionar hasta el límite máximo de un suministro de 31 días. El medicamento recetado debe surtirse en una farmacia de la red.
     • Las farmacias de cuidado a largo plazo pueden proporcionar su medicamento recetado en pequeñas cantidades a la vez para evitar malgastos.
   • Es nuevo en el plan.
     • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan.
     • Este suministro temporal será por hasta 31 días.
     • Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples resurtidos para proporcionar hasta el límite máximo de un suministro de 31 días. El medicamento recetado debe surtirse en una farmacia de la red. Las farmacias de cuidado a largo plazo pueden proporcionar su medicamento recetado en pequeñas cantidades a la vez para evitar malgastos.
   • Ha estado en el plan durante más de 90 días, vive en un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente.
     • Cubriremos un suministro de 34 días o menos, si su receta indica menos días. Esto se suma al suministro temporal mencionado anteriormente.
     • Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para Miembros.

¿Qué es una excepción y cómo puedo solicitarla?

Puede solicitar a Wellpoint STAR+PLUS MMP que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos. También puede pedirnos que cambiemos las reglas de su medicamento.

Ejemplos:

• Puede haber límites en la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a uno de dichos límites, puede pedirnos que modifiquemos el límite y ampliemos la cantidad cubierta.
• Puede solicitarnos que reduzcamos las restricciones de terapia escalonada (un requisito para probar primero un medicamento diferente) o los requisitos de aprobación previa.

Cómo solicitar una excepción

Llame gratis a Servicios de Farmacia para Miembros al 833-232-1711 (TTY: 711), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Trabajaremos junto a usted y su proveedor para ayudarles a solicitar una excepción. Consulte su Manual del miembro para obtener más información.

En primer lugar, debemos recibir una constancia extendida por un médico u otro profesional que receta el medicamento, en la que respalde su solicitud de excepción. Después de recibir dicha constancia, le informaremos sobre nuestra decisión respecto a su solicitud de excepción en 72 horas.

Si usted o el profesional que receta el medicamento piensan que esperar 72 horas por la decisión puede perjudicar su salud, puede solicitar una excepción urgente. Se trata de una decisión más rápida. Si el profesional que receta el medicamento apoya su solicitud, le informaremos sobre nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la constancia extendida por el profesional que receta.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a solicitar una apelación.