Infórmese sobre el mercado de seguros médicos

¿Qué es el Mercado de Seguros Médicos?

El mercado de seguros médicos, también denominado mercado de seguros de cuidado médico o intercambio de seguros, es una plataforma donde las personas y las familias pueden comprar e inscribirse en un seguro de salud a bajo precio. El mercado de seguros le permite explorar los planes médicos de varias aseguradoras, todo en un solo lugar. Esto ayuda a las personas y familias a tomar decisiones informadas sobre la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades.  Puede comparar planes según su prima mensual, deducible, gastos de bolsillo y redes de proveedores de atención. Todos los planes de seguro de salud del mercado de seguros, ya sean ofrecidos a través de un intercambio estatal o federal, deben cumplir con los estándares de accesibilidad y calidad de cobertura de la ACA.

¿Cómo funciona el mercado de seguros médicos?

El mercado de seguros es un recurso integral para la inscripción en seguros y ahorros en planes médicos. A través del mercado de seguros, puede evaluar las características importantes de una variedad de planes de seguro de salud. Los planes de seguro de salud en el mercado de seguros se clasifican en cuatro niveles distintos, lo que facilita comparar la cobertura por costos y encontrar un plan a bajo precio. Estos cuatro niveles de “metal” incluyen Bronze, Silver, Gold y Platinum.

Cada uno de los planes de nivel de metal cubre los mismos beneficios esenciales, incluidos, entre otros: atención preventiva, servicios de emergencia y hospitalización, atención de maternidad y recién nacidos, servicios de salud mental y medicamentos recetados. Sin embargo, los niveles de metal difieren solo en la manera en que usted y su aseguradora comparten los costos generales de atención médica. Asegúrese de revisar la disponibilidad, ya que no todos los planes de nivel de metal están disponibles en todas las áreas.

Al seleccionar un plan de seguro de salud del mercado de seguros, considere con qué frecuencia prevé usar sus beneficios y las compensaciones entre la prima mensual y los posibles gastos de bolsillo.

• Los planes Bronze tienen la prima mensual más baja, pero el deducible y los gastos de bolsillo son los más altos en comparación con los otros niveles de metal. Por lo general, los planes Bronze son más adecuados para las personas sanas; quizás solo visiten a su médico para su examen físico anual y se sienten cómodos pagando más de su bolsillo por una atención imprevista si eso significa pagar menos mensualmente.
  
  
• Los planes Silver tienen una prima mensual moderada y gastos de bolsillo, lo que proporciona costos compartidos más equilibrados para aquellos que podrían buscar atención con más frecuencia. Los planes Silver son el único nivel de metal en el mercado de seguros que ofrece una reducción de costos compartidos a aquellos que califican, lo que puede reducir los gastos de bolsillo para la atención médica.
  
  
• Los planes Gold pueden ofrecer más protección a las personas y familias que esperan visitas frecuentes al médico y gastos de recetas. El plan Gold tiene primas mensuales más altas, pero tiene gastos de bolsillo más bajos para la atención médica que los planes Bronze o Silver.
  
  
• Los planes Platinum ofrecen el más alto nivel de cobertura, lo que los convierte en una buena opción para las personas con necesidades de atención médica continuas. Tienen las primas mensuales más altas, pero los gastos de bolsillo más bajos que cualquier plan del mercado de seguros. Wellpoint ofrece planes de nivel de metal Bronze, Silver y Gold en el mercado de seguros.

¿Cuánto cuesta un seguro de salud del mercado de seguros?

El costo del seguro de salud del mercado de seguros varía según el plan que seleccione y cualquier ayuda financiera para la que pueda ser elegible. Varios gastos específicos relacionados con la cobertura contribuyen a su costo general de atención médica, incluidos los siguientes:

• Prima mensual: El pago a su aseguradora cada mes para mantener activa su cobertura.
• Deducible: El monto que debe pagar de su bolsillo por la atención médica antes de que su plan comience a pagar su parte de los costos.
• Límites máximos de gastos de bolsillo: El máximo que gastará en cuidado médico en un año del plan. Después de alcanzar este límite, su aseguradora paga el 100 % de los gastos médicos elegibles durante el resto del año del plan.
• Copago: Un monto fijo que usted le paga a su proveedor de cuidados médicos por cada visita.
• Coseguro: El porcentaje de costos que paga por la atención médica una vez alcanzado el deducible.

Una parte clave de la ACA es la disponibilidad de ayuda financiera en forma de subsidios del seguro de salud. Los subsidios pueden hacer que la cobertura tenga un precio más bajo para aproximadamente 9 de cada 10 personas y familias que cumplan con los requisitos en todo el país.¹ La elegibilidad para estos subsidios depende de sus ingresos, el tamaño de su hogar (incluidos usted, su cónyuge o pareja doméstica y cualquier persona que usted incluya como dependiente en su declaración de impuestos) y el costo del cuidado médico en su área.

Hay dos tipos de subsidios establecidos por la ACA:

• Créditos fiscales anticipados para las primas, que pueden ayudar a reducir o eliminar su prima mensual.
• Las reducciones de costos compartidos (Cost-Sharing Reductions, CSR), que son ahorros especiales que pueden reducir sus gastos de bolsillo por atención médica, incluidos su deducible, coseguro, copagos y su máximo de gastos de bolsillo. Las CSR solo están disponibles para personas elegibles inscritas en un plan Silver.

También es posible calificar al mismo tiempo tanto para las CSR como para los créditos fiscales anticipados para las primas.

¿Quién puede obtener un plan a través del mercado de seguros?

Para calificar para el seguro de salud del mercado de seguros, debe vivir en los Estados Unidos y ser ciudadano estadounidense, tener la nacionalidad estadounidense o ser un residente permanente. Además de estos requisitos de residencia, los solicitantes de cobertura a través de la ACA no pueden: 

• Estar actualmente encarcelados (en una cárcel o prisión)
  
• Estar inscritos en una cobertura médica pública a través de Medicaid, Medicare o el Programa de Seguro de Salud para Niños (Children's Health Insurance Program, CHIP)

El mercado de seguros está destinado a personas y familias que no reciben beneficios de salud a través de sus trabajos, incluidos empleados de tiempo parcial, trabajadores autónomos, contratistas, propietarios de pequeñas empresas y jubilados anticipados que aún no son elegibles para Medicare. El seguro de salud del mercado de seguros también puede ser una opción a bajo precio para alguien que está desempleado y necesita cubrir un periodo sin cobertura hasta que encuentre un nuevo empleo que proporcione cobertura médica. También es una opción de cobertura valiosa para familias de ingresos bajos a moderados que califican para los subsidios de la ACA que ayudan a que el seguro de salud tenga un precio más bajo.

¿Cuándo puedo comprar un seguro a través del mercado de seguros?

El periodo de inscripción abierta anual de la ACA es su oportunidad principal para inscribirse en el seguro de salud del mercado de seguros para el próximo año. Si actualmente está inscrito en un plan de la ACA, es su oportunidad de revisar su cobertura existente y elegir renovar o cambiar su plan de seguro. Si bien la inscripción abierta generalmente comienza el 1 de noviembre y finaliza el 15 de enero, las fechas específicas pueden variar según el estado.

Fuera del periodo de inscripción abierta, es posible que pueda adquirir un plan del mercado de seguros durante un periodo especial de inscripción (Special Enrollment Period, SEP). Un SEP le permite obtener cobertura si experimenta un evento de vida calificado, como perder otra cobertura de salud, mudarse, casarse o divorciarse, tener un bebé o adoptar un hijo.

Referencia

1. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: Informe de inscripción abierta (2024) de los mercados de seguros médicos 2024 https://www.cms.gov/files/document/health-insurance-exchanges-2024-open-enrollment-report-final.pdf